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  "title": "医疗险开始让利了",
  "date": "2025-02-25",
  "excerpt": "医疗险开始让利了 聊聊新上的一款医疗险星相守，但不只是聊它。 还可以聊聊过去一年热议的**医保DRG改革**，争取给大家说明白。 看到星相守的第一眼，我就觉得好便宜。 只买常规百万医疗险的保障，**它的保费只有同类产品的 90%**。 并且除了家庭单费率优惠外，**一个人买它的单人版，当年无理赔次年续保的保费也能打 95折**，实在划算。 为什么它敢卖得这么",
  "markdown": "# 医疗险开始让利了\n\n聊聊新上的一款医疗险星相守，但不只是聊它。\n\n还可以聊聊过去一年热议的**医保DRG改革**，争取给大家说明白。\n\n看到星相守的第一眼，我就觉得好便宜。\n\n只买常规百万医疗险的保障，**它的保费只有同类产品的 90%**。\n\n并且除了家庭单费率优惠外，**一个人买它的单人版，当年无理赔次年续保的保费也能打 95折**，实在划算。\n\n为什么它敢卖得这么便宜呢？\n\n我觉得是保险公司有意识地开始让利了。\n\n而这个行为就和DRG改革有关。\n\n很多人应该都听过这种说法：DRG改革后，百万医疗险的作用将被削弱。\n\n确实是的。\n\n**DRG改革的目的就是医保控费，客观上当然会造成了人均住院费用的下降。**\n\n保险公司给了两组数据：\n\n![图片](https://mmbiz.qpic.cn/sz_mmbiz_png/M7fHtGOlzVZjeViaCQFgPR7EmVmawl91BtDxx9NJ3rTj7sI0mByoEoj1E0cYzA5y2BiboibQgrSIpoTYWSqRyia8Hw/640?wx_fmt=png&from=appmsg#imgIndex=0)\n\n***1*** 过去 5年 1万元以下理赔案件的占比，2020年是 72%，2024年已经涨到了 86%，申请理赔的金额整体在下降，并且不足 1万的越来越多，很多医疗险都有 1万元的免赔额，那像这样的就赔不了。\n\n***2*** 平均住院天数和平均住院费用也有下降。\n\n也就是说，DRG改革后，百万医疗险赔的确实变少了。但换句话说，保险公司可以让利的空间也变大了。\n\n![图片](https://mmbiz.qpic.cn/sz_mmbiz_png/M7fHtGOlzVZjeViaCQFgPR7EmVmawl91Bnl0fCXksbuFymo1ZXuGwXh7qb2cD16TQnPCicp3rkVW9Ar2T02wp0Tg/640?wx_fmt=png&from=appmsg#imgIndex=1)\n\n医保、公立医院、百万医疗险、患者，其实同处一个链条。**公立医院**（在医保局的控制下）**越严，百万医疗险就可以越松。**\n\n所以我们也就看到了星相守这样定价更低的产品。\n\n那，DRG改革究竟是什么意思？\n\nDRG和DIP一般同时出现，它们是连贯关系。DIP 是医保和医院之间的结算过程，属于技术流程，我们关注前一个环节的DRG 就可以。\n\nDRG，疾病诊断分组，是对病人来说的。对于每一位住院的病人，医保会依据他的临床病症与资源消耗等因素将他分入一个「组」，并且为每个组确定医保支付标准。\n\n**这个标准就划定了医保给医院结算的上限，如果医院开的处方金额超过上限，那超过的部分就成了医院自己要承担的亏损。**\n\n举个例子：\n\n![图片](https://mmbiz.qpic.cn/sz_mmbiz_png/M7fHtGOlzVZjeViaCQFgPR7EmVmawl91B6JB86yRibMVaVG5EgOn5Ko2xVefsicWXfSTEHQLZVkDA0GEwDtIbuCVw/640?wx_fmt=png&from=appmsg#imgIndex=2)\n\nDRG编码为ER31的疾病，医保给医院结算的上限就是 26089元。\n\n如果医院开的治疗费用是 4万，那它和医保之间等于医院垫付了 28000元（扣除了患者自付的 30%），28000超过了 26089元的上限，所以医院就要自己承担超支的 1911元，当然最后会分摊到医生头上。\n\n而如果医院只开 3.5万的治疗费用呢，它垫付的就只有 24500 元，比上限低，盈余 1589元。\n\n显然，这个政策会促使医院少花钱，医生少检查、少开药、多开仿制药。\n\n那我们肯定听医生的，医生少开，我们就少花；我们少花，医疗险就少报销。\n\n所以**DRG改革的核心就是控制公立医院，控制住了公立医院，整个链条都要大瘦身。**\n\n这当然有它好的一面，节省医疗资源，惠及更多患者。\n\n但如果想要更多，只要在公立医院治疗，都很难。\n\nDRG目前只应用于住院费用，但将来拓展到门诊也是大概率事件。\n\n特需，虽然基本不走医保，全自费，但特需毕竟仍属公立医院。如果我们仔细看下DRG的计算公式，全自费费用越高，DRG应支付给医院的就越少。所以，**医院其实不欢迎自费**。\n\n只不过，目前去特需就医的人还较少，医院也想在这块多创收，所以目前还是比较友好，用药和治疗上都会多一些选择。\n\n但还是那句话，**只要没跳出公立医院这个体系，都会受到DRG的限制。**\n\n如果你现在问我：怎么做好医疗保障？\n\n我会回答：**一定要买重疾险！**\n\n（和医疗险走报销不同，重疾险直接给一笔现金，手握现金才能拥有更大的看病自由。目前推荐的重疾险：成人单次赔付的达尔文 11 号，成人多次赔付的守卫者 7 号，小孩重疾险妈咪保贝爱常在）\n\n在医疗险的话题下推荐重疾险，好像有点混乱😂但拿着重疾险给付的现金去私立医院，才能真正不受限。\n\n那如果还是在医疗险框架下讨论呢？\n\n我觉得应该重视以下几项保障：\n\n***1*** **外购药**\n\n先不说带量采购已经使得原研药大量退出医保目录，即使医保目录有的原研药，在 DRG 政策的限制下，医生也会倾向于不开或少开，所以外购药责任就很重要。\n\n***2*** **0免赔**\n\n人均医疗费用下降后，如保险公司提供的数据，1 万以下的小额理赔占比越来越高。\n\n0 免赔医疗险的获赔概率当然就要比 1 万免赔额的高出很多很多。\n\n***3*** **特需**\n\n当下主流的百万医疗险基本只限于报销公立医院普通部的住院费用，能拓展到特需部的还很少，核心原因当然还是有特需保障的产品都很贵，所以没有铺开。\n\n虽然如前面所说，特需部也属于公立医院体系，同样受限，但至少比普通部更加宽松，一些普通部开不出的药至少现在还可以在特需开出来。\n\n**特需还有一个显著优势是：医生资源。**\n\n普通部约个专家号有多难想必大家已经熟知，同样的医生去特需就很好约。去特需就医，即便还是吃不上原研药，至少有个更专业的医生做诊断，医术总是集采不了的。\n\n以上这些，就解答了为什么要推荐星相守。\n\n坦白说，医疗险是最复杂的险种，星相守的保障比同类产品又要更复杂一点，单单做它的保障表格，已经让我觉得累了。\n\n![图片](https://mmbiz.qpic.cn/sz_mmbiz_png/M7fHtGOlzVZjeViaCQFgPR7EmVmawl91B3zptJopszFWSKhKP3WHJEAPdic9obVWKN16C67rBYMutWNAFRsvUgKw/640?wx_fmt=png&from=appmsg#imgIndex=3)\n\n所以这里就不条分缕析地去讲它的保障，有需要可以预约顾问，让顾问老师详细介绍。\n\n我拎出来它的几个亮点：\n\n***1*** 它**自带外购药和外购医疗器械保障，无清单限制**。可选责任还可选 195 种抗癌特药外购责任，包含 3 种最先进的 CAR-T 药品。\n\n***2*** 它的**免赔额可选 0 免赔**，只要住院就能赔。\n\n***3*** 它的计划一是普通版，**计划二是特需版**，可以去二级及以上公立医院特需部、国际部和 VIP 部住院，并且**特需保障保证续保 20 年**，行业首创。\n\n***4*** 最关键的是，**0 免赔医疗险和特需保障医疗险之前都很贵，而星相守是真的买得起**。\n\n普通版（计划一）选择 0 免赔，保费只有热销中端医疗险的 **60%+**；\n\n特需版（计划二）选择 0 免赔、无医保，保费只有热销中端医疗险的 **40%+**。\n\n虽然这么买，保费确实要高一点，但**以可负担的价格在 DRG 改革的就医环境下获得更高的保障，就是星相守的价值所在**。\n\n推荐买法：\n\n**不需要特需的：**计划一，有社保，0 免赔额，恶性肿瘤特定药品费用医疗保险金选上，其他可选责任看自己。\n\n30 岁男/女买，首年保费 424 元。\n\n**需要特需的：**计划二，无社保（特需本来就是自费，不要选有社保），0 免赔额，恶性肿瘤特定药品费用医疗保险金选上，其他可选责任看自己，给小孩买可以把门急诊医疗保险金选上。\n\n30 岁男/女买，首年保费 1838.65 元。\n\n但是！**如果你要按照常规 1 万免赔额的，不要买它，继续买蓝医保（好医好药版）。**\n\n同样是选择 1 万免赔额，星相守的外购药保障会有 1 万免赔额，而蓝医保（好医好药版）0 免赔。\n\n产品链接：\n\n星相守\n\n蓝医保（好医好药版）\n\n需要详细讲解的可以预约顾问。\n\n「阅读原文」可以看到我们推荐的所有保险产品。\n",
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